一旦如上所述暴露血管，必须决定颈动脉交叉钳夹的大脑耐受性，并且如果必要的话，必须在颈动脉闭塞期间保持足够的脑灌注的方法。

在易患脑缺血的时期，包括术中动脉交叉钳夹，侧支血流对脑血流是至关重要的。侧支血流的主要途径是Willis环，颅外动脉吻合通道（例如，对侧ECA），以及主要动脉之间桥接流域的软脑膜通讯。

根据所使用的麻醉类型，可以使用几种不同的方法来评估侧脑循环和脑灌注的充分性。如果手术是在局部麻醉下进行的，则通常使用试验闭塞来确定临时颈动脉夹闭的安全性。

在颈动脉闭塞期间，连续监测患者的语言，认知和运动功能。要求患者说话，回答问题，并将肢体移到病变对侧的身体侧面。言语或认知或运动功能的任何改变都是分流放置的绝对指示。据估计，85-90％的患者存在足够的侧支循环; 在剩余的10-15％中，使用内部分流器。

如果手术是在全身麻醉下进行的，可以使用几种方法来评估侧支循环的充分性。

术中脑电图（EEG）监测也被用于评估脑灌注; 它对血流量的变化非常敏感，可以检测到大约10-18 mL / g / min的流量减少。虽然术脑电图监测已在效果极佳几个中心被使用，它可能是麻烦的，因为需要对术前放置电极，在全身麻醉的EEG上跟踪的效果，并且解释EEG结果所需的专业知识。

还使用经颅多普勒（TCD）超声检查，因为它确定了整个手术过程中的大脑中动脉速度和搏动，并且对提示活动性栓塞的微栓子信号高度敏感。如同脑电图监测，TCD超声还需要额外的仪器，其定位之前放置，以及额外的人员（监视结果TCD）; 因此，它可能是不切实际和昂贵的。

ICA残端压力的测量是评估侧支脑血流量的最广泛接受和常用的方法。在暴露颈动脉分叉和基于体重的肝素化（肝素100U / kg静脉内[IV]）后，通过刚性压力管将22号针头连接到压力传感器。ICA首先被封闭，然后是ECA和CCA。将针插入CCA并沿轴向定向到动脉，并释放ICA。

然后记录ICA残端压力。由于ICA中不存在顺行脉动流，因此颈动脉狭窄两侧的压力相等，并且基本上等于大脑中动脉（MCA）的压力。因此，该压力是对Willis环的同侧上存在的灌注压的间接测量。

如果残端压力低于40 mm Hg，则指示放置内部分流器。应立即使用适当的分流器和适当的器械，并应及时插入，以尽量减少颈动脉交叉钳夹和分流放置之间的脑灌注不足。

在我们的机构，我们更喜欢选择性分流到常规分流，原因如下：

分流仅在10-15％的患者中显示

分流可导致内膜损伤和继发性血栓栓塞

分流器可以延长手术时间

分流可能会干扰患病动脉段的进入

此外，Krul等证明，只有20％的术中卒中是由血流动力学衰竭引起的，并且大多数术中脑血管损伤是由远端血栓栓塞事件引起的。另一方面，常规分流的支持者认为它允许不紧不慢的操作性能，并且熟悉分流器插入使得在分流器周围操作更容易。

来自Cochrane相关随机试验概述的数据未能证明这两种策略比另一种策略更有效。相应地，选择性的和常规的分流之间的选择可以留给外科医生的判断。